患者同意書

1.私は、主治医の守秘義務を免除し、主治医が私の歯列矯正および関連治療記録、私の歯列矯正病歴およびクリアコレクトクリアアライナーシステム（以下「本製品」といいます）による治療に関する情報（本製品による私の治療完了に関する情報、文書および資料を含みます、患者データ」）は、第5項（「許可された目的」）に記載されたプログラム（「クリアコレクトプログラム」）の目的で、クリアコレクトオペレーティング LLC（以下に記載する関連会社および子会社を含む）（以下、併せて「クリアコレクト」といいます）に提供されます。
2.私は、この同意書に署名することは自由であり、私の治療は、許可された目的のための私の患者データの公開に同意することに依存しないことを理解しています。
3.クリアコレクトは、私が実際にクリアコレクトの患者であることを確認するため、私の症例番号のみがクリアコレクトに送信され、患者番号はその後ファイルから削除されることを理解します。患者データは、私の氏名またはイニシャルを伏せてのみ公表され、クリアコレクトは私の匿名性を確保するためにあらゆる努力を払います。ただし、完全な匿名性が保証されるわけではなく、写真などから私を特定できる可能性があることを理解しています。
4.私は、クリアコレクト症例ギャラリープログラムにおいて、私の患者データ（症例番号、氏名、イニシャル等の識別情報を除く）が、クリアコレクトにより、症例集、トリートメントギャラリー（一般公開されているオンラインギャラリーを含む）、クリアコレクトのウェブサイト、臨床教育出版物、大会での展示およびプレゼンテーション（オンライン、対面、または印刷物の場合がある）、またはクリアコレクト・プログラムもしくはその他の専門教育プログラムにおいて、私への報酬なしに使用されることを理解します。
5.私は、本書に署名することにより、クリアコレクトが私の患者データ（患者記録番号、氏名およびイニシャルを除く）を広告およびその他のマーケティング活動または販売促進活動に使用することに同意します。これには、クリアコレクトが前述の目的のために、広告代理店やマーケティングパートナーに情報を再許諾または第三者と共有する権利も含まれます。
6.私は、クリアコレクトが私の居住国以外に所在するオフィスおよび同じく居住国または地域外に所在する第三者に私の患者データを送信または提供する場合があることを理解します。これらの国は、私の患者データを保護するために、私の国の法律と同じ保護措置を必ずしも提供しません。ただし、クリアコレクトが私の居住国または地域外に私の患者データを転送する場合、クリアコレクトは、適用される法律の要求に従い、適切な保護を提供します。
7.クリアコレクトは、許可された目的のためにのみ患者データを処理し、管理者として、私の法域において適用される法律を完全に遵守してこれを行います。
8.私は、私の患者データを許可された目的のために使用することを、いつでも無料で自由に拒否または撤回できることを理解しますが、私の患者データが印刷物で使用された場合、または外部の第三者によって以前のオンライン版からコピーされた場合、私の拒否または撤回は遡及的な効果を持たないことを理解します。
9.私は、いつでも自分の個人情報へのアクセスを要求し、その訂正、削除または遮断を要求する権利を有します。このため、または同意を撤回したい場合は、クリアコレクトまでご連絡ください：

クリアコレクト

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21 Cypress Blvd, Ste. 1010, Round Rock, TX 78665

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