Acordo de consentimento do paciente

  • 1. Eu liberto o meu médico assistente das obrigações de confidencialidade médico-paciente e, por este meio, concordo expressamente e autorizo o meu médico assistente a enviar os meus registos ortodônticos e de tratamento relacionados, bem como informações relativas ao meu historial médico ortodôntico e ao meu tratamento com o sistema de alinhadores transparentes ClearCorrect (especificado abaixo como "Produto") (que inclui informações, documentação e materiais relacionados com o meu tratamento concluído com o Produto especificado, fotografias, registos de Configuração de Tratamento, radiografias (raios-x), testemunhos, modelos, impressões PVS, formulário de submissão de tratamento e informações demográficas, mas que não me identificam pelo nome) ("Dados do Paciente"), para a ClearCorrect Operating LLC (juntamente com as suas afiliadas e subsidiárias listadas abaixo) (em conjunto "ClearCorrect") para efeitos de um programa ou programas ("Programa(s) ClearCorrect"), conforme descrito no Parágrafo 5 ("Finalidade Permitida").

  • 2. Compreendo que sou livre de assinar este formulário de consentimento e que o meu tratamento não depende de eu concordar com a divulgação dos meus Dados de Paciente para a Finalidade Permitida.

  • 3. Compreendo que os meus Dados do Paciente serão enviados para a ClearCorrect, apenas com o meu número de processo identificado para que a ClearCorrect possa verificar se sou realmente um paciente da ClearCorrect e o número do paciente será posteriormente eliminado do ficheiro. Os Dados do Doente só serão publicados publicamente sem o meu nome ou iniciais e a ClearCorrect fará todos os esforços para garantir o meu anonimato. Compreendo, no entanto, que o anonimato completo não pode ser garantido, e alguém pode ser capaz de me identificar, no entanto, a partir de, por exemplo, fotografias.

  • 4. Compreendo que o Programa Galeria de Casos ClearCorrect envolverá os meus Dados de Paciente (excluindo identificadores como o meu número de caso, nome ou iniciais) sendo usados pela ClearCorrect em livros de casos, galerias de tratamento (incluindo galerias on-line disponíveis publicamente), sites da ClearCorrect, publicações de educação clínica, exposições e apresentações em convenções (que podem ser on-line, pessoalmente ou impressas), ou o então atualmente intitulado Programa ClearCorrect ou outro programa de educação profissional sem compensação para mim.

  • 5. Ao assinar este documento, concordo que a ClearCorrect pode utilizar os meus Dados de Paciente (excluindo o meu número de registo de paciente, nome e iniciais) para publicidade e quaisquer outras actividades de marketing ou promocionais. Isto inclui o direito da ClearCorrect de sublicenciar ou partilhar as informações com terceiros para os fins acima mencionados, com agências de publicidade e parceiros de marketing.

  • 6. Compreendo que a ClearCorrect pode transmitir ou fornecer os meus Dados de Paciente aos seus escritórios localizados fora do meu país de residência, bem como a terceiros também localizados fora do meu país de residência ou região. Estes países não oferecem necessariamente as mesmas salvaguardas para proteger os meus Dados de Paciente que a minha lei nacional. No entanto, quando a ClearCorrect transfere os meus Dados de Doente para fora do meu país de residência ou região, a ClearCorrect fornecerá proteção adequada, conforme exigido pela lei aplicável.

  • 7. A ClearCorrect só processará os Dados do Paciente para a Finalidade Permitida e fá-lo-á como um controlador em total conformidade com as leis aplicáveis na minha jurisdição.

  • 8. Compreendo que sou livre de recusar ou retirar a minha autorização para utilizar os meus Dados de Paciente para a Finalidade Permitida em qualquer altura e sem encargos, mas compreendo que, se os meus Dados de Paciente tiverem sido utilizados em formato impresso ou tiverem sido copiados por um terceiro externo a partir de uma versão online anterior, a minha recusa ou retirada não terá efeito retroativo.

  • 9. Tenho o direito de solicitar o acesso aos meus dados pessoais a qualquer momento e de solicitar a sua correção, remoção ou bloqueio. Para este efeito, ou se desejar retirar o meu consentimento, posso contactar a ClearCorrect através de:

ClearCorrect

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