Acuerdo de consentimiento del paciente

  • 1. Eximo a mi médico tratante de las obligaciones de confidencialidad médico-paciente y, por la presente, acepto y autorizo expresamente a mi médico tratante a enviar mis registros de ortodoncia y tratamientos relacionados, así como la información relativa a mi historial médico de ortodoncia y mi tratamiento con el sistema de alineadores transparentes ClearCorrect (especificado a continuación como "Producto") (que comprende información, documentación y materiales relativos a mi tratamiento finalizado con el Producto especificado, fotografías, registros de configuración del tratamiento, radiografías (rayos X), testimonios, modelos, impresiones PVS, formulario de presentación del tratamiento e información demográfica, pero que no me identifican por mi nombre) ("Datos del paciente"), a ClearCorrect Operating LLC (junto con sus filiales y subsidiarias que se enumeran a continuación) (en conjunto "ClearCorrect") para los fines de un programa o programas ("Programa(s) ClearCorrect"), como se describe en el Párrafo 5 ("Propósito permitido").

  • 2. Entiendo que soy libre de firmar este formulario de consentimiento y que mi tratamiento no depende de que yo esté de acuerdo con la divulgación de mis Datos de Paciente para los Fines Permitidos.

  • 3. Entiendo que mis Datos del Paciente serán enviados a ClearCorrect, sólo con mi número de caso identificado para que ClearCorrect pueda verificar que soy realmente un paciente ClearCorrect y el número de paciente será posteriormente eliminado del archivo. Los datos del paciente sólo se publicarán sin mi nombre o iniciales y ClearCorrect hará todo lo posible para garantizar mi anonimato. No obstante, entiendo que no se puede garantizar el anonimato completo y que alguien podría identificarme a pesar de ello a partir de, por ejemplo, fotografías.

  • 4. Entiendo que el Programa de Galería de Casos ClearCorrect implicará que mis Datos de Paciente (excluyendo identificadores como mi número de caso, nombre o iniciales) sean utilizados por ClearCorrect en libros de casos, galerías de tratamiento (incluyendo galerías disponibles públicamente, en línea), sitios web de ClearCorrect, publicaciones de educación clínica, exhibiciones y presentaciones en convenciones (que pueden ser en línea, en persona o impresas), o el Programa ClearCorrect actualmente titulado u otro programa de educación profesional sin compensación para mí.

  • 5. Al firmar este documento, acepto que ClearCorrect pueda utilizar mis datos de paciente (excluyendo mi número de registro de paciente, nombre e iniciales) para publicidad y cualquier otra actividad de marketing o promocional. Esto incluye el derecho de ClearCorrect para sublicenciar o compartir la información con terceros para los fines antes mencionados, a las agencias de publicidad y socios de marketing.

  • 6. Entiendo que ClearCorrect puede transmitir o proporcionar mis Datos del Paciente a sus oficinas ubicadas fuera de mi país de residencia, así como a terceros también ubicados fuera de mi país de residencia o región. Estos países no ofrecen necesariamente las mismas garantías para proteger mis Datos del Paciente que mi legislación nacional. Sin embargo, cuando ClearCorrect transfiera mis Datos del Paciente fuera de mi país de residencia o región, ClearCorrect proporcionará la protección adecuada, según lo exija la legislación aplicable.

  • 7. ClearCorrect sólo procesará los Datos del Paciente para el Propósito Permitido y lo hará como controlador en pleno cumplimiento de las leyes aplicables en mi jurisdicción.

  • 8. Entiendo que soy libre de denegar o retirar mi permiso para utilizar mis Datos de Paciente para los Fines Permitidos en cualquier momento y de forma gratuita, pero entiendo que cuando mis Datos de Paciente hayan sido utilizados en forma impresa o hayan sido copiados por un tercero externo a partir de una versión en línea anterior, mi denegación o retirada no tendrá efecto retroactivo.

  • 9. Tengo derecho a solicitar en cualquier momento el acceso a mis datos personales y a solicitar su rectificación, supresión o bloqueo. Para ello, o si deseo retirar mi consentimiento, puedo ponerme en contacto con ClearCorrect en:

ClearCorrect

ATTN: Privacidad/Galería de casos
21 Cypress Blvd., Ste. 1010, Round Rock, TX 78665

privacy@clearcorrect.com