Einverständniserklärung für Patienten

  • 1. Ich entbinde meinen behandelnden Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht und erkläre mich hiermit ausdrücklich damit einverstanden und ermächtige meinen behandelnden Arzt, meine kieferorthopädischen und damit zusammenhängenden Behandlungsunterlagen sowie Informationen über meine kieferorthopädische Krankengeschichte und meine Behandlung mit dem ClearCorrect Clear Aligner System (im Folgenden als "Produkt" bezeichnet) zu übermitteln (dazu gehören Informationen, Unterlagen und Materialien in Bezug auf meine abgeschlossene Behandlung mit dem angegebenen Produkt, Fotografien, Behandlungsaufzeichnungen, Röntgenbilder, Erfahrungsberichte, Modelle, PVS-Abdrücke, das Behandlungsformular und demografische Informationen, die mich jedoch nicht namentlich identifizieren) ("Patientendaten"), an ClearCorrect Operating LLC (zusammen mit ihren unten aufgeführten verbundenen Unternehmen und Tochtergesellschaften) (zusammen "ClearCorrect") für die Zwecke eines Programms oder mehrerer Programme ("ClearCorrect Programme"), wie in Absatz 5 beschrieben ("zulässiger Zweck").

  • 2. Mir ist bewusst, dass es mir freisteht, diese Einwilligungserklärung zu unterschreiben und dass meine Behandlung nicht davon abhängt, dass ich der Freigabe meiner Patientendaten für den erlaubten Zweck zustimme.

  • 3. Mir ist bekannt, dass meine Patientendaten an ClearCorrect nur mit meiner Fallnummer übermittelt werden, damit ClearCorrect überprüfen kann, ob ich tatsächlich ein Patient von ClearCorrect bin, und dass die Patientennummer anschließend aus der Datei gelöscht wird. Die Patientendaten werden nur ohne meinen Namen oder meine Initialen veröffentlicht und ClearCorrect wird alles tun, um meine Anonymität zu gewährleisten. Ich bin mir jedoch bewusst, dass eine vollständige Anonymität nicht garantiert werden kann und dass jemand in der Lage sein könnte, mich trotzdem zu identifizieren, z.B. anhand von Fotos.

  • 4. Mir ist bekannt, dass das ClearCorrect-Fallgalerien-Programm die Verwendung meiner Patientendaten (mit Ausnahme von Identifizierungsmerkmalen wie meiner Fallnummer, meinem Namen oder meinen Initialen) durch ClearCorrect in Fallbüchern, Behandlungsgalerien (einschließlich öffentlich zugänglicher Online-Galerien), ClearCorrect-Websites, Publikationen zur klinischen Fortbildung, Ausstellungen und Präsentationen auf Kongressen (online, persönlich oder in gedruckter Form) oder im aktuellen ClearCorrect-Programm oder einem anderen Fortbildungsprogramm vorsieht, ohne dass ich dafür eine Vergütung erhalte.

  • 5. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass ClearCorrect meine Patientendaten (mit Ausnahme meiner Patientennummer, meines Namens und meiner Initialen) für Werbezwecke und andere Marketing- oder Werbeaktivitäten verwenden darf. Dies schließt das Recht von ClearCorrect ein, die Daten an Dritte zu den oben genannten Zwecken, an Werbeagenturen und Marketingpartner weiterzugeben.

  • 6. Mir ist bekannt, dass ClearCorrect meine Patientendaten an seine Niederlassungen außerhalb meines Wohnsitzlandes sowie an Dritte, die ebenfalls außerhalb meines Wohnsitzlandes oder meiner Region ansässig sind, übermitteln oder bereitstellen kann. Diese Länder bieten nicht notwendigerweise die gleichen Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz meiner Patientendaten wie mein nationales Recht. Wenn ClearCorrect jedoch meine Patientendaten außerhalb meines Wohnsitzlandes oder meiner Region übermittelt, wird ClearCorrect einen angemessenen Schutz gewährleisten, wie es das geltende Recht vorschreibt.

  • 7. ClearCorrect wird die Patientendaten nur für den zulässigen Zweck verarbeiten und dies als für die Verarbeitung Verantwortlicher in voller Übereinstimmung mit den geltenden Gesetzen in meiner Gerichtsbarkeit tun.

  • 8. Mir ist bekannt, dass es mir freisteht, meine Zustimmung zur Verwendung meiner Patientendaten für den erlaubten Zweck jederzeit und kostenlos zu verweigern oder zu widerrufen. Ich verstehe jedoch, dass meine Verweigerung oder mein Widerruf keine rückwirkende Wirkung hat, wenn meine Patientendaten bereits in gedruckter Form verwendet oder von einem außenstehenden Dritten aus einer früheren Online-Version kopiert wurden.

  • 9. Ich habe das Recht, jederzeit Zugang zu meinen persönlichen Daten zu verlangen und deren Berichtigung, Entfernung oder Sperrung zu fordern. Zu diesem Zweck oder wenn ich meine Zustimmung zurückziehen möchte, kann ich ClearCorrect unter folgender Adresse kontaktieren:

ClearCorrect

ATTN: Datenschutz/Fallgalerie
Cypress Blvd. 21, Ste. 1010, Round Rock, TX 78665

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