Accord de consentement du patient

  • 1. Je libère mon médecin traitant du secret médical et, par la présente, j'accepte expressément et j'autorise mon médecin traitant à soumettre mes dossiers de traitement orthodontique et connexes ainsi que les informations concernant mes antécédents médicaux orthodontiques et mon traitement avec le système ClearCorrect clear aligner (spécifié ci-dessous comme "Produit") (ce qui comprend les informations, la documentation et les matériaux relatifs à mon traitement complet avec le Produit spécifié, photographies, dossiers de préparation du traitement, radiographies, témoignages, modèles, empreintes PVS, formulaire de demande de traitement et informations démographiques, mais qui ne m'identifient pas par mon nom) ("Données patient"), à ClearCorrect Operating LLC (ainsi qu'à ses sociétés affiliées et filiales énumérées ci-dessous) (ensemble "ClearCorrect") aux fins d'un ou de plusieurs programmes ("Programme(s) ClearCorrect"), comme décrit au paragraphe 5 ("Finalité autorisée").

  • 2. Je comprends que je suis libre de signer ce formulaire de consentement et que mon traitement ne dépend pas de mon accord à la divulgation de mes données de patient pour la finalité autorisée.

  • 3. Je comprends que mes données patient seront envoyées à ClearCorrect, uniquement avec mon numéro de dossier identifié afin que ClearCorrect puisse vérifier que je suis bien un patient ClearCorrect et que le numéro de patient sera ensuite supprimé du dossier. Les données relatives aux patients ne seront publiées que sans mon nom ou mes initiales et ClearCorrect fera tout son possible pour garantir mon anonymat. Je comprends toutefois que l'anonymat complet ne peut être garanti et que quelqu'un peut néanmoins être en mesure de m'identifier, par exemple à partir de photographies.

  • 4. Je comprends que dans le cadre du programme ClearCorrect Case Gallery, mes données patient (à l'exclusion des identifiants tels que mon numéro de dossier, mon nom ou mes initiales) seront utilisées par ClearCorrect dans des recueils de cas, des galeries de traitement (y compris des galeries en ligne accessibles au public), des sites Internet de ClearCorrect, des publications de formation clinique, des expositions et des présentations lors de congrès (qui peuvent être en ligne, en personne ou sur papier), ou dans le programme ClearCorrect en cours ou tout autre programme de formation professionnelle, sans que je reçoive de rémunération.

  • 5. En signant ce document, j'accepte que ClearCorrect utilise mes données patient (à l'exclusion de mon numéro de dossier patient, de mon nom et de mes initiales) à des fins publicitaires et pour toute autre activité marketing ou promotionnelle. Cela inclut le droit pour ClearCorrect d'accorder des sous-licences ou de partager les informations avec des tiers aux fins susmentionnées, avec des agences de publicité et des partenaires marketing.

  • 6. Je comprends que ClearCorrect peut transmettre ou fournir les données relatives à mon patient à ses bureaux situés en dehors de mon pays de résidence ainsi qu'à des tiers également situés en dehors de mon pays de résidence ou de ma région. Ces pays n'offrent pas nécessairement les mêmes garanties de protection de mes données patient que la législation nationale. Toutefois, lorsque ClearCorrect transfère les données relatives à mon patient en dehors de mon pays de résidence ou de ma région, ClearCorrect fournira une protection adéquate, conformément à la loi applicable.

  • 7. ClearCorrect ne traitera les données du patient qu'aux fins autorisées et le fera en tant que responsable du traitement dans le respect total des lois applicables dans ma juridiction.

  • 8. Je comprends que je suis libre de refuser ou de retirer mon autorisation d'utiliser les données relatives à mon patient aux fins autorisées à tout moment et sans frais, mais je comprends que si les données relatives à mon patient ont été utilisées sous forme imprimée ou ont été copiées par un tiers extérieur à partir d'une version en ligne antérieure, mon refus ou mon retrait n'aura pas d'effet rétroactif.

  • 9. J'ai le droit de demander à tout moment l'accès à mes données à caractère personnel et d'en demander la correction, la suppression ou le blocage. À cette fin, ou si je souhaite retirer mon consentement, je peux contacter ClearCorrect à l'adresse suivante :

ClearCorrect

ATTN : Privacy/Case Gallery
21 Cypress Blvd, Ste. 1010, Round Rock, TX 78665

privacy@clearcorrect.com