Contrato de consentimento do paciente

  • 1. Eu libero meu médico assistente das obrigações de confidencialidade médico-paciente e, por meio deste, concordo expressamente e autorizo meu médico assistente a enviar meus registros de tratamento ortodôntico e relacionados, bem como informações relativas ao meu histórico médico ortodôntico e meu tratamento com o sistema de alinhadores transparentes ClearCorrect (especificado abaixo como "Produto") (que inclui informações, documentação e materiais relacionados ao meu tratamento concluído com o Produto especificado, fotografias, registros de Configuração de Tratamento, radiografias (raios-x), depoimentos, modelos, impressões PVS, formulário de envio de tratamento e informações demográficas, mas que não me identificam pelo nome) ("Dados do Paciente"), para a ClearCorrect Operating LLC (juntamente com suas afiliadas e subsidiárias listadas abaixo) (em conjunto "ClearCorrect") para fins de um programa ou programas ("Programa(s) ClearCorrect"), conforme descrito no Parágrafo 5 ("Finalidade Permitida").

  • 2. Entendo que sou livre para assinar este formulário de consentimento e que meu tratamento não depende de minha concordância com a liberação de meus Dados do Paciente para a Finalidade Permitida.

  • 3. Entendo que meus Dados do Paciente serão enviados à ClearCorrect, apenas com o número do meu caso, conforme identificado, para que a ClearCorrect possa verificar se eu sou realmente um paciente da ClearCorrect e o número do paciente será posteriormente excluído do arquivo. Os Dados do Paciente só serão publicados publicamente sem meu nome ou iniciais e a ClearCorrect fará todos os esforços para garantir meu anonimato. Entendo, no entanto, que o anonimato completo não pode ser garantido, e alguém pode ser capaz de me identificar, no entanto, a partir de, por exemplo, fotografias.

  • 4. Entendo que o Programa Galeria de Casos ClearCorrect envolverá meus Dados do Paciente (excluindo identificadores como o número do meu caso, nome ou iniciais) sendo usados pela ClearCorrect em livros de casos, galerias de tratamento (incluindo galerias on-line disponíveis publicamente), sites da ClearCorrect, publicações de educação clínica, exposições e apresentações em convenções (que podem ser on-line, pessoalmente ou impressas), ou o então atualmente intitulado Programa ClearCorrect ou outro programa de educação profissional sem compensação para mim.

  • 5. Ao assinar este documento, concordo que a ClearCorrect pode usar meus Dados do Paciente (excluindo meu número de registro de paciente, nome e iniciais) para publicidade e quaisquer outras atividades de marketing ou promocionais. Isso inclui o direito da ClearCorrect de sublicenciar ou compartilhar as informações com terceiros para os fins acima mencionados, com agências de publicidade e parceiros de marketing.

  • 6. Entendo que a ClearCorrect pode transmitir ou fornecer meus Dados do Paciente para seus escritórios localizados fora do meu país de residência, bem como para terceiros também localizados fora do meu país de residência ou região. Esses países não oferecem necessariamente as mesmas salvaguardas para proteger meus Dados do Paciente que minha lei nacional. No entanto, quando a ClearCorrect transferir meus Dados de Paciente para fora de meu país de residência ou região, a ClearCorrect fornecerá proteção adequada, conforme exigido pela lei aplicável.

  • 7. A ClearCorrect somente processará os Dados do Paciente para a Finalidade Permitida e o fará como controladora em total conformidade com as leis aplicáveis em minha jurisdição.

  • 8. Entendo que tenho a liberdade de recusar ou retirar minha permissão para usar meus Dados de Paciente para o Propósito Permitido a qualquer momento e sem custos, mas entendo que, quando meus Dados de Paciente tiverem sido usados em impressão ou tiverem sido copiados por um terceiro externo de uma versão on-line anterior, minha recusa ou retirada não terá efeito retroativo.

  • 9. Tenho o direito de solicitar acesso aos meus dados pessoais a qualquer momento e de solicitar correção, remoção ou bloqueio dos mesmos. Para esse fim, ou se eu desejar retirar meu consentimento, posso entrar em contato com a ClearCorrect em:

ClearCorrect

ATTN: Privacidade/Galeria de casos
21 Cypress Blvd., Ste. 1010, Round Rock, TX 78665

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