Accordo di consenso del paziente

  • 1. Con la presente esonero il mio medico curante dagli obblighi di riservatezza medico-paziente e acconsento e autorizzo espressamente il mio medico curante a presentare la mia documentazione ortodontica e i relativi trattamenti, nonché le informazioni relative alla mia storia medica ortodontica e al mio trattamento con il sistema di allineatori trasparenti ClearCorrect (di seguito specificato come "Prodotto") (che comprende informazioni, documentazione e materiali relativi al mio trattamento completato con il Prodotto specificato, fotografie, registrazioni del Treatment Setup, radiografie, testimonianze, modelli, impronte PVS, modulo di presentazione del trattamento e informazioni demografiche, ma che non mi identificano per nome) ("Dati del paziente"), a ClearCorrect Operating LLC (insieme alle sue affiliate e consociate elencate di seguito) (insieme "ClearCorrect") ai fini di uno o più programmi ("Programma/i ClearCorrect"), come descritto nel paragrafo 5 ("Finalità consentite").

  • 2. Sono consapevole di essere libero di firmare il presente modulo di consenso e che il mio trattamento non dipende dal mio consenso al rilascio dei miei dati del paziente per le finalità consentite.

  • 3. Sono consapevole che i miei Dati del paziente saranno inviati a ClearCorrect, solo con il mio numero di caso identificato per consentire a ClearCorrect di verificare che io sia effettivamente un paziente ClearCorrect e che il numero del paziente sarà successivamente cancellato dal file. I Dati del paziente saranno pubblicati pubblicamente solo senza il mio nome o le mie iniziali e ClearCorrect farà ogni tentativo per garantire il mio anonimato. Sono consapevole, tuttavia, che il completo anonimato non può essere garantito e che qualcuno potrebbe essere in grado di identificarmi comunque, ad esempio, da fotografie.

  • 4. Sono consapevole che il programma ClearCorrect Case Gallery comporterà l'utilizzo dei miei dati paziente (esclusi gli identificatori come il numero di caso, il nome o le iniziali) da parte di ClearCorrect in cartelle cliniche, gallerie di trattamenti (incluse gallerie on-line disponibili al pubblico), siti web ClearCorrect, pubblicazioni di formazione clinica, esposizioni e presentazioni di convegni (che possono essere on-line, di persona o in forma stampata), o nel programma ClearCorrect attualmente intitolato o in altri programmi di formazione professionale senza alcun compenso per il sottoscritto.

  • 5. Firmando questo documento, accetto che ClearCorrect possa utilizzare i miei Dati Paziente (esclusi il numero di cartella clinica, il nome e le iniziali) per la pubblicità e qualsiasi altra attività di marketing o promozionale. Ciò include il diritto per ClearCorrect di concedere in sublicenza o condividere le informazioni con terze parti per i suddetti scopi, ad agenzie pubblicitarie e partner di marketing.

  • 6. Sono consapevole che ClearCorrect può trasmettere o fornire i miei Dati del paziente ai suoi uffici situati al di fuori del mio paese di residenza, nonché a terze parti anch'esse situate al di fuori del mio paese di residenza o regione. Questi paesi non offrono necessariamente le stesse garanzie per la protezione dei miei Dati del paziente rispetto alla legge nazionale. Tuttavia, laddove ClearCorrect trasferisca i miei Dati del paziente al di fuori del mio paese di residenza o della mia regione, ClearCorrect fornirà una protezione adeguata, come richiesto dalla legge applicabile.

  • 7. ClearCorrect tratterà i Dati del paziente solo per le Finalità consentite e lo farà in qualità di responsabile del trattamento nel pieno rispetto delle leggi applicabili nella mia giurisdizione.

  • 8. Sono consapevole che sono libero di rifiutare o ritirare il mio consenso all'utilizzo dei miei Dati del paziente per gli scopi consentiti in qualsiasi momento e gratuitamente, ma sono consapevole che, nel caso in cui i miei Dati del paziente siano stati utilizzati in stampa o siano stati copiati da terzi da una versione online precedente, il mio rifiuto o ritiro non avrà un effetto retroattivo.

  • 9. Ho il diritto di richiedere l'accesso ai miei dati personali in qualsiasi momento e di richiederne la correzione, la rimozione o il blocco. A tal fine, o se desidero revocare il mio consenso, posso contattare ClearCorrect all'indirizzo:

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